Heksis

ROBERT NAUMIUK

O PSYCHICE LEKARZY

Treść artykułu: U nieuświadomionych źródeł motywacji wyboru zawodu lekarza. Złożoność podłoża emocjonalnego a potencjalne zagrożenia w relacji lekarz-pacjent. Bibliografia.

U NIEUŚWIADOMIONYCH ŹRÓDEŁ MOTYWACJI WYBORU ZAWODU LEKARZA

Studia medyczne służą kształceniu osób, które mają pomagać w powrocie do zdrowia, odzyskaniu utraconych sił czy sensu życia. Co powoduje, że młody człowiek decyduje się zostać lekarzem, często nie mając odpowiedniego wyobrażenia o tym jak w rzeczywistości wyglądać będzie jego przyszła praca? Badania przeprowadzone przez I. Allena dowodzą, że decyzja ta podejmowana jest pod wpływem świadomej jak i nieświadomej motywacji.

Do świadomej można zaliczyć potrzeby związane z osiąganiem dobrych wyników w naukach ścisłych i przyrodniczych, spełnieniem celów lub aspiracji innych osób, z wiarą, że to dobra, interesująca praca, a także z chęcią pomocy innym ludziom. Czynnik nieświadomy to wiara w „powołanie lekarza”. Okazało się, że spośród badanej grupy 640 lekarzy, 60% zdecydowało się studiować medycynę przed 15 rokiem życia, a 17% kobiet i 10% mężczyzn przed osiągnięciem wieku 10 lat.

Rolę motywacji nieświadomej podkreśla też H. I. Lief (1968), który pogrupował 60 studentów pierwszego roku medycyny zależnie od ich motywacji – 32% odpowiadało wyborom związanym z zainteresowaniami naukami przyrodniczymi na równi z chęcią pracy z ludźmi (grupy „mature” i „emergent”), a 68% kierowało się nieuświadomionymi potrzebami neurotycznymi czy nierozwiązanymi problemami z dzieciństwa (grupy „adjust” i „conflicted”).

Decyzja nieświadoma służy, według W. D. K. Johnsona (1991), kompensacji dziecięcych doświadczeń rodzicielskiej niemocy lub emocjonalnego zaniedbania. Doświadczenia te prowadzą do słabego poczucia siebie i obniżenia samooceny, a także mogą się przyczynić do rozwoju zaburzeń emocjonalnych i chorób psychicznych poprzez wytworzenie stanu zależności od pacjentów, emocjonalną izolację i zaprzeczenie osobowej podatności na zranienie.

Według M. Klein (1975) człowiek w życiu dorosłym podejmuje próby naprawiania urazów z dzieciństwa, poprzez dawanie innym tego, co ktoś chciałby dać – reparacja niemocy (reparation for impotence) lub chciałby dostać – reparacja emocjonalnego zaniedbania (reparation for emotional neglect) będąc dzieckiem. Doświadczenie niemocy związane jest z wczesnym narażeniem na chorobę lub śmierć.

K. Meninger (1959) identyfikuje je z zachwianiem się wiary dziecka w omnipotencję rodzica, spowodowaną przez jego chorobę czy chorobę rodzeństwa, którego nie jest ono w stanie wyleczyć. W takiej sytuacji dziecko identyfikuje się z lekarzem, aby zapewnić sobie w przyszłości bezpieczeństwo. Wyraża pragnienie bycia zdolnym do uzdrowienia chorego członka rodziny, za którego chorobę czuje się odpowiedzialne.

R. J. Friedlander pokazuje, że wybór zawodu medycznego może być związany ze spełnieniem dziecięcych ratowniczych fantazji „ażeby wszystko było znowu w porządku”. Powstają one w obronie przed swoimi lękami i gniewem w stosunku do rodzica. Część autorów uważa, że narażenie w dzieciństwie na chorobę lub śmierć może wywołać szczególnie silny lęk przed śmiercią, a wybór zawodu medycznego jest formą obrony psychologicznej przed tym lękiem.

ZŁOŻONOŚĆ PODŁOŻA EMOCJONALNEGO A POTENCJALNE ZAGROŻENIA W RELACJI LEKARZ-PACJENT

Wybór zawodu lekarza związany z nieuświadomioną próbą kompensacji wczesnego emocjonalnego zaniedbania wiąże się z potrzebą opiekowania się innymi, poświęcaniem im czasu i uwagi, czyli z tym, czego przyszli lekarze sami w dzieciństwie nie otrzymali. G. E. Vaillant podaje, że osoby specjalizujące się w psychiatrii, internie, położnictwie, pediatrii, gdzie jest dużo kontaktu z pacjentem, opisują swoje dzieciństwo jako nietrwałe, rodziców jako nadopiekuńczych a środowisko domowe jako chłodniejsze emocjonalnie w porównaniu z innymi.

Pojęcie emocjonalnego zaniedbania zostało rozszerzone przez A. Miller, która zaliczyła tu także bycie zmuszanym do zaspakajania potrzeb i oczekiwań rodziców (15% studentów medycyny wybrało studiowanie medycyny z tego powodu), co może być wskaźnikiem emocjonalnej deprywacji. W sytuacji, gdy dziecko idzie w ślady rodziców, co często jest uznawane za czynnik pozytywny, może także chodzić o brak kontaktu emocjonalnego w dzieciństwie, gdyż jak podaje L. A. Gerber rodzice-lekarze spędzają mniej czasu ze swoimi dziećmi w porównaniu z innymi rodzinami. W ciągu tygodnia poświęcali oni dziecku dziennie 3 godziny czasu, które było w centrum uwagi tylko 4 minuty. Kontakt innych rodziców wynosił 2 godziny, a czas szczególnej uwagi 20 minut.

Według H. Kohuta (1971), w trakcie rozwoju dziecka, dochodzi do wyodrębnienia się dwu intrapsychicznych struktur „wielkościowego ja” (grandiose self) – wiara, że się jest najważniejszym i wszechmocnym oraz „idealnego obrazu rodzica” (idealized parent imago) – wiara, że rodzic jest doskonały i wszechmocny. Są one wzmacniane przez rodziców i utrzymują dziecięce poczucie samooceny, tak aby dziecko przeżywało łagodnie, odpowiednio do wieku „optymalne frustracje”. Umożliwia to stopniowe zdawanie sobie sprawy z ograniczeń własnych i rodziców.

W ten sposób dziecko nabywa spoiste i realistyczne poczucie siebie i zdolność regulowania własnej samooceny. Gdy rozwój przebiega zbyt gwałtownie lub nieodpowiednio do wieku, dziecko broniąc się przed przykro doznawaną rzeczywistością świata zatrzymuje się w rozwoju na poziomie archaicznych struktur.

Czynnikami zaburzającymi rozwój, jak podaje K. Meninger, może być doświadczenie bycia chorym lub śmierci w rodzinie. Uniemożliwiają one dziecku rozszerzenie idealizacji na rodzica, który jawnie zademonstrował swoją słabość. Idealizacja przeniesiona na leczącego lekarza może spełnić odpowiednią rolę, a gdy się nie uda dziecko będzie utrzymywać idealny obraz rodzica.

Także doświadczenie nadmiernych oczekiwań rodziców, kontroli emocjonalnej lub ich obojętności może doprowadzić do niepowodzenia w adekwatnym odzwierciedleniu rzeczywistości. Dziecko chce wtedy utrzymać wielkościowe „ja” i potrzebę jego stałego odzwierciedlania przez innych. Potrzeby te zaspokaja wybór medycyny, ponieważ wielkościowe „ja” może być wzmacniane przez szacunek i poważanie pacjentów. Natomiast idealny obraz rodzica może być utrzymywany dzięki idealizacji i identyfikacji z medyczną profesją.

Konieczność stałego odzwierciedlania narcystycznych potrzeb rodzi uzależnienie od pacjentów, szczególnie od doświadczających lekarza, jako posiadającego magiczną władzę. Zmienia to relację pacjent-lekarz z „pomagającego potrzebującemu” do „potrzebującego bezradnego”. Potrzeba posiadania pacjentów dla utrzymania wielkościowego poczucia siebie jest bardzo słabą ochroną i łatwo przestaje spełniać swoje funkcje w zetknięciu z niepowodzeniem czy niepewnością w leczeniu, błędami czy śmiercią albo gdy odzwierciedlenie upada. Może wywoływać to złość i uczucie gniewu w stosunku do pacjenta.

B. H. Mawardi (1967) dowodzi, że niewyrażone uczucia gniewu są zwracane do wewnątrz, co powoduje depresję. Jednocześnie utrzymywanie wielkościowego „ja” może być, o czym pisze A. Miller, obroną przeciwko depresji, która z kolei chroni przed utratą poczucia siebie, podobnie jak nadużywanie alkoholu i leków. Potrzeba posiadania pacjentów powoduje, że część lekarzy, pracuje zbyt wiele godzin, na co nakłada się stres wywołany pracą zawodową. J. Rhoades uważa, że potrzeba miłości, mająca skompensować dziecięce narcystyczne urazy może być główną przyczyną przymusu pozostawania w pracy po godzinach.

Utrzymywanie wielkościowego poczucia siebie wymaga ponadto represjonowania tych części osobowości, które mogłyby zrazić do lekarza osoby je podtrzymujące. Może to prowadzić do trudności w nawiązywaniu bliskich więzi uczuciowych poza pracą. W świetle badań G. B. Gabarda największym źródłem niezadowolenia par małżeńskich, w którym jedna z osób była lekarzem były: długi okres przebywania w pracy, słaba zdolność do intymności i brak wzajemnego emocjonalnego wsparcia.

Narastaniu emocjonalnej izolacji sprzyja kształcenie medyczne, które według C. P. McKegneya, odzwierciedla dynamikę zaniedbujących emocjonalnie systemów rodzinnych, wzmagając w ten sposób istniejącą już patologię u jednostek podatnych na zranienie, zamiast umożliwiać rozwiązywanie problemów wyniesionych z dzieciństwa.

Emocjonalna izolacja bywa określana jako aleksytymia, czyli brak zdolności lub umiejętności do okazywania uczuć oraz ich nazywania i określania. Jej źródłem jest według C. Żechowskiego (1993):

1. brak czasu dla pacjenta i dla siebie;

2. wypieranie lęku i postawa – nie mam żadnych problemów;

3. pobudzenie psychoruchowe związane z nadmiernym napięciem;

4. komunikacja agresywno-lękowa, związana z zakazem wyrażania uczuć;

5. poczucie bycia niezrozumianym przez otoczenie, alienacji;

6. tendencje do uzależnień;

7. represywny model wychowania i nauczania;

8. dysfunkcjonalność rodziny – rywalizacja i chłód;

9. maksymalizm, poczucie omnipotencji.

Autor wskazuje też na fakt, iż źródłem aleksytymii jest zarówno środowisko rodzinne jak i organizacja studiów i pracy zawodowej lekarza. Może ona prowadzić do rozpadu rodziny, alkoholizmu, zaburzeń psychicznych nie tylko u rodziców, ale także u ich dzieci.

Kolejną konsekwencją utrzymywania wielkościowego „ja” albo idealnego obrazu rodzica jest wyparcie się podatności na choroby i stresy, gdyż mogą być one groźne dla poczucia omnipotencji czy kompetencji zawodowej. Efektem tego może być niechęć do niesienia pomocy medycznej, kiedy jest potrzebna. Brak troski o siebie i zaprzeczanie własnej podatności na zranienie jest wzmagane przez kulturę medyczną, która kładzie nacisk na samopoświęcenie i opiekowanie się innymi.

Według K. Green jest to przyczyna samoleczenia się lekarzy, przepisywania sobie leków, co zostało uznane za najczęstszy czynnik przyśpieszający uzależnienie. Lekarzom jest znacznie trudniej, niż innym osobom, zaakceptować fakt, iż potrzebują pomocy, przez co później zgłaszają się do leczenia.

Część studentów decyduje się zostać lekarzami pod wpływem nieuświadomionej potrzeby rozwiązania konfliktów z dzieciństwa. Nie wszyscy są w stanie sobie z nimi poradzić. Uzależnienie od pacjentów, emocjonalna izolacja sprzyjają powstawaniu depresji, nadużywaniu leków i alkoholu. Stąd wynika potrzeba wprowadzenia na studiach medycznych zajęć umożliwiających przepracowanie dziecięcych urazów, popierających rozwój wrażliwości uczuciowej, badających konflikty osobowościowe tak, by ich traumatyczną siłę zamienić na potencjał rozwojowy.

Jest to tym bardziej ważne, ponieważ jak podaje J. Firth-Cozens, studenci i lekarze, którzy byli bardziej depresyjni jednocześnie mieli skłonność do bycia bardziej empatycznymi, samokrytycznymi i uduchowionymi. Na podobne problemy zwrócił uwagę T. Kobierzycki, który prowadził treningi w zakresie komunikacji i higieny psychicznej w Akademii Medycznej w Warszawie w 1993 roku. Nie ulega wątpliwości, że badania w tym zakresie powinny być prowadzone i publikowane, aby zapobiegać „urazowej selekcji” kandydatów do zawodu lekarza.

BIBLIGRAFIA

Johnson, W. D. K. (1991), Predisposition to emotional distress and psychiatric illness amongst doctors: The role of unconscious and experiential factors, “British Journal of Medical Psychology” 64, s. 317-329.

Lief, H. I., & Fox, R. C. (1963), Training for “detached concern” in medical students, w: H. I. Lief, V. F. Lief, & N. R. Lief (Eds.), The psychological basis of medical practice, New York, s. 12-35.

Klein, M. (1975), Love, guilt, and reparation, and other works, 1921-1945, London

Kobierzycki, T. (1992), Poza miłością i wolnością. Syndrom uzależnienia psychologicznego, Warszawa

Kohut, H. (1971), The Analysis of the Self. A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders, New York

Mawardi, B. H. (1967), The human element in medical education and medical education research, “Journal of Medical Education” 42 (3), s. 279-80.

Menninger, K. (1959), A Psychiatrist’s World: Selected Papers, New York

Żechowski, C. (1993), Aleksytymia lekarska (Emocjonalne problemy studentów medycyny i lekarzy), w: Higiena psychiczna dla studentów medycyny, (red.) T. Kobierzycki, Warszawa, s. 63-74.

[Tekst ukazał się pierwotnie w „Heksis” Nr 3(4) 1995, Wyd. Eneteia, Warszawa 2010, s. 37-43.]