JAROSŁAW
SAK
OD
NIEŚWIADOMOŚCI CIAŁA DO ŚWIADOMOŚCI CHOROBY I CIERPIENIA
Treść
artykułu: Wstęp. Naturalna i naturalistyczna postawa wobec choroby.
Fenomenologiczny model: choroba jako przedreflekyjna sfera odczuć. Biomedyczny
model: doświadczenie choroby jako „obiektywne” fakty. Model biopsychospołeczny:
unifikacja postrzegania człowieka. Choroba jako utrata panowania nad ciałem.
Choroba jako „okrajanie” codziennego doświadczenia człowieka poprzez ból,
cierpienie, niesprawność. Zakończenie. Przypisy. Bibliografia.
Współczesna
refleksja filozoficzna nad medycyną za jedno z najważniejszych zagadnień
teoretycznych uważa problem różnorodności pojmowania choroby rozpatrywany zwłaszcza
w perspektywie relacji lekarz – pacjent. Z wielu ujęć tego problemu warto
zwrócić uwagę zwłaszcza na fenomenologiczne inspiracje wykorzystywane we współczesnej
filozofii medycyny. Fenomenologiczne rozróżnienie, bowiem pomiędzy własnym,
subiektywnym światem a światem wspólnym w obszarze poznawanej rzeczywistości
ma kluczowe znaczenie dla określenia specyfiki znaczeń funkcjonujących w
relacji lekarz – pacjent.
S.
Kay Toombs, współczesna amerykańska lekarka uprawiająca filozofię medycyny,
korzysta z tradycji fenomenologicznej, podkreślając, że choroba jest
poznawczo doświadczana niemal zupełnie inaczej przez lekarza i przez pacjenta,
stanowiąc dwie dystynktywne „rzeczywistości”. Lekarz jest wyszkolony do
postrzegania istoty choroby jako zbioru manifestujących się w sferze fizycznej
oznak i symptomów, określających konkretny stan chorobowy. „Szufladkuje”
on zwykle danego pacjenta, jako konkretny przypadek określonej jednostki
chorobowej, na przykład jako kolejny przypadek cukrzycy, nadciśnienia tętniczego
czy choroby wrzodowej.
Pacjent
natomiast koncentruje się na zupełnie innych aspektach rzeczywistości, wyrażając
chorobę zwykle przy użyciu terminów opisujących jej uciążliwość,
dolegliwość, wpływ na jego codzienne życie (Toombs, 2003, s. 10-11). Doświadcza
on chorobę w jej jakościowej bezpośredniości. Lekarz zmierza zaś do określenia
choroby w sposób stosunkowo wyraźny, terminologicznie ostry, sprecyzowany, zwłaszcza,
gdy występują w wywiadzie, badaniach fizykalnych czy laboratoryjnych
obiektywne kryteria ujęte w skonstruowanych przez medycynę modelach różnych
jednostek chorobowych.
W
praktyce medycznej lekarz zwykle nie uświadamia sobie, że to, co sądzi o
stanie zdrowia pacjenta, jest w sensie poznawczym i egzystencjalnym niezwykle różne
od sfery percepcji i odczuć pacjenta (Toombs, 2003, s. 12-13). Istnienie tej
„zdecydowanej różnicy” zwykle dostrzega dopiero wtedy, kiedy sam wchodzi w
rolę pacjenta, tak jak na przykład Edward E. Rosenbaum, amerykański
reumatolog, stwierdzający: „Perspektywa jest całkowicie odmienna, kiedy
stoisz przy łóżku chorego od tej, kiedy na nim leżysz” (Rosenbaum,1988, s.
viii).
Rozgraniczenie
pomiędzy bezpośrednim doświadczeniem choroby a wyjaśnianiem jej w sferze
naukowej zyskuje szerszy kontekst interpretacyjny dzięki rozróżnieniu
poczynionemu przez Edmunda Husserla na postawy poznawcze człowieka: naturalną
i naturalistyczną. Postawa naturalna wyprzedza postawę naturalistyczną.
Najpierw, bowiem podmiot poznający ujmuje świat w sposób subiektywny i
selektywny (również w odniesieniu do indywidualnych dążeń), później zaś,
w postawie naturalistycznej dokonuje się „tematyzacja” świata jako
„obiektu” i rozwija się, bazująca na tym, działalność naukowa.
Celem
postawy naturalistycznej jest, zatem ujęcie natury „rzeczywistości” w
kategoriach „obiektywnego” opisu, który będzie charakteryzował „rzecz
samą w sobie” niezależnie od sfery, w jakiej jest ona indywidualnie,
subiektywnie doświadczana. W praktycznym konceptualizowaniu choroby przy pomocy
obiektywnych, naukowych terminów lekarz pozostaje w granicach postawy
naturalistycznej, reifikując i przedstawiając chorobę zwykle jako stan
chorobowy.
Celem
postawy naturalistycznej w medycynie jest, co podkreśla Toombs, ujmowanie
dolegliwości i odczuć pacjenta w formę „faktów” patologicznych. Pacjent
jest postrzegany jako rodzaj „półprzezroczystego ekranu” („translucent
screen”) na którym dokonuje się projekcji obiektywnie pojmowanej choroby.
Postawa naturalistyczna prowadzi zwykle do ignorowania subiektywnego doświadczania
choroby przez pacjenta na korzyść ilościowego i obiektywnego wyjaśniania
stanu chorobowego (Toombs, 2003, s. 13-14).
Istotnym
elementem fenomenologicznej interpretacji pojęcia choroby i relacji
lekarz-pacjent jest pojęcie czasowości w procesie „rozpoznawania”
rzeczywistości. Doświadczanie choroby przez pacjenta w jej bezpośredniości
jest wyrażane w kategoriach nieustannie płynącego (a także upływającego)
czasu „życiowego”. Kiedy pacjent odczuwa powtarzające się epizody
chwilowego, krótkotrwałego bólu, to odczuwanie przez niego tej dolegliwości
nie stanowi prostej sumy doznanych przeżyć, lecz raczej jest wyrażane jako
kontinuum dyskomfortu w którym przeszłość i przyszłość (jako obawa przed
nawrotem dolegliwości, a nawet obawa o swoje losy) zlewają się z obecną,
teraźniejszą chwilą. Choroba jako to, co jest „przeżywane” stanowi
utrwalającą się świadomość zaburzenia własnego życia i jako taka opiera
się próbom wymierzenia jej kategoriami czasu w wymiarze obiektywnym.
Lekarz
i pacjent, zatem temporalność choroby konstytuują według dwóch niewspółmiernych
wymiarów czasowych. Toombs przytacza pogląd Calvina Schraga wskazującego na
to, że czas obiektowy, zewnętrzny posiada naturę „izotropową”, zaś czas
człowieka odczuwającego dolegliwości jest „anizotropowy”, nierównomiernie
wartościowany, w zależności od jakości i natężenia odczuć i przeżyć (Toombs,
2003, s. 15). Konieczność, narzucana pacjentowi w systemach medycznych, wyrażania
własnych odczuć w kategoriach czasu obiektywnego często stwarza istotne
problemy komunikacyjne w relacji lekarz-pacjent (por. Toombs, 2003, s. 10-24)
warto, zatem w refleksji nad ogólnym pojęciem choroby uwzględnić również i
ten istotny aspekt. Należy, bowiem podkreślić, że o ile czas osobowy jest
wewnętrzną rzeczywistością ludzkiej egzystencji o tyle czas fizyczny współtworzy
perspektywę patrzenia na tą egzystencję z zewnątrz (Sak, 2005).
Lekarz
zajmuje się dolegliwościami pacjenta i sferą jego odczuć zgodnie z systemem
znaczeń będącym funkcją wyszkolenia naukowego oraz celów do realizacji, których
zmierza praktyka medyczna. Często abstrahuje on jednocześnie od niepokoju i lęku
pacjenta, koncentrując się na danych klinicznych, aby określić, jaki rodzaj
medycznego działania może być w danym przypadku zastosowany. Dla lekarza dane
kliniczne zwykle posiadają największe znaczenie, dla pacjenta najczęściej
znaczenia takiego nie mają, chyba, że na przykład pacjentem jest inny lekarz.
Dane kliniczne stanowią dla lekarza fragment „wiedzy”, dla pacjenta są
„kawałkiem informacji”, „newsem” (Toombs, 2003, s. 16-19). Zaznacza się
tu wyraźny dystans pomiędzy sferą znaczeń profesjonalnych a sferą znaczeń
potocznych, a także pomiędzy celami nauki a potocznymi celami życiowymi.
Jak
podkreśla bowiem Eric J. Cassell znaczenia jakie dany pacjent przypisuje
chorobie są zależne od „kolektywizacji znaczeń”, czyli zależności i
uwarunkowań będących konieczną funkcją sytuacji biograficznej zwłaszcza w
wymiarze społecznym i kulturowym. Pacjent jest zarówno tym, który doświadcza
choroby, jak i tym, który ustala rozumienia znaczeń czerpiąc z własnych doświadczeń
społecznych i przeżyć psychologicznych (Cassell, 1979, s. 202). Zgodnie z tym
odczuwanie dolegliwości bólowych w okolicy klatki piersiowej może być przez
jednego pacjenta interpretowane jako choroba serca, czy nawet zawał serca,
przez innego zaś tylko jako niestrawność. Człowiek, którego bliscy (rodzice
lub współmałżonek) cierpią na choroby układu sercowo-naczyniowego może
interpretować odczuwany ból w klatce piersiowej jako „atak serca” czy
„zawał”, ktoś inny nie „obciążony” rodzinnymi doświadczeniami z
chorobami serca może podobne dolegliwości, jeżeli u niego wystąpią,
interpretować jako konsekwencję zaburzeń w zakresie układu pokarmowego.
Diagnoza postawiona przez lekarza w warunkach klinicznych, przez jednego
pacjenta może być postrzegana jako „straszna”, przez innego to samo
rozpoznanie będzie traktowane tylko jako „uciążliwe”.
Reakcje
pacjentów na dany im w rozpoznaniu „kawałek informacji” są uzależnione
od specyfiki znaczeń przypisywanych przez pacjenta rozpoznaniu, które to są
związane z jego doświadczeniami, przeżyciami oraz planami na przyszłość (Toombs,
2003, s. 17). Konstytuowanie znaczeń, jakie dany pacjent przypisuje odczuwanym
dolegliwościom jest wynikiem jego własnych doświadczeń, mówiąc językiem
fenomenologicznym jest pochodną „horyzontu” jego własnego świata, jak i
znaczeń, które dolegliwościom chorobowym przypisuje społeczność i krąg
kulturowy, do którego przynależy pacjent. Dlatego też Cassell dokonuje rozróżnienia
pomiędzy pacjentem jako podmiotem doświadczającym a pacjentem jako podmiotem
wyznaczającym rozumienie (Cassell, 1979, s. 203).
W
fenomenologicznej refleksji nad pojęciem choroby S. Kay Toombs przytacza poglądy
Jeana Paula Sartre’a, który wskazywał na przedrefleksyjną sferę odczuć
jako na podstawowy poziom konstytuowania się sensów związanych z chorobą. Na
tym poziomie pacjent rejestrujący poprzez własną świadomość ból, nie
kategoryzuje go jako coś niepożądanego o określonej lokalizacji, coś, co
jest czymś obcym i zlokalizowanym na przykład w oku, czy w klatce piersiowej.
To pierwotne doświadczenie bólu przybiera równie pierwotną postać uświadomienia
człowiekowi istnienia jego ciała: ból nie jest w oku, lecz „oko jest bólem”,
pacjent wyraźnie „odczuwa” istnienie tej części swojego ciała, która
jest poddana bólowi, w pierwszej chwili doznając silnego bodźca bólowego
chwyta się na przykład za okolicę oczodołową wykrzykując: „moje oko!”
[1].
Kiedy
zaś pacjent zastanawia się nad odczuwanymi dolegliwościami bólowymi, próbując
uchwycić ich istotę, niejako „zatrzymuje” (utrwala) odczuwany stan w
postaci kategorii „obiektu” bólowego, stwierdzając na przykład, że „ból
wszedł mi w oko”. Refleksja człowieka nad bólem, przez niego samego
odczuwanym, implikuje jego umiejscowienie i pewnego rodzaju psychologiczne
oddzielenie od ciała: ból staje się obiektem, subiektywnie doświadczaną
chorobą, itp. Na tym drugim refleksyjnym poziomie choroba istnieje w świadomości
człowieka skategoryzowana jako „oddzielna” od ciała i posiadająca swoją
własną formę, naturę. Jak podkreślał Sartre: „[…] każdy konkretny ból
tak jak nuta w melodii: jest jednocześnie całą melodią i „czasem”
melodii” (Sartre, 2007, s. 426).
Odmiennym
poziomem namysłu nad dolegliwościami pacjenta jest poziom obiektywizowania
choroby. Subiektywne odczuwanie choroby przez pacjenta jest kategoryzowane w
postaci zwykle tego, co medycyna określa jednostką chorobową. Poziom ten,
czyli poziom „stanu chorobowego” jest zwykle dziedziną konceptualizacji
lekarskiej, w ramach, której występują kategorie medyczne, zupełnie obce człowiekowi
doświadczającemu bólu, czy innych dolegliwości chorobowych. Kiedy pacjent
bowiem odczuwa, a chwilę później kategoryzuje odczuwane dolegliwości, nie
ujmuje ich przy pomocy takich terminów jak: zakończenia nerwowe, bodźce bólowe,
układ nerwowy itp.
Obiektywizacja
odczuć pacjenta jest możliwa w wyniku próby przetworzenia tego co jest on w
stanie wyrazić werbalnie i niewerbalnie oraz tego co jest możliwe do
„wybadania” przez lekarza (fizykalnie i w badaniach dodatkowych) i co może
być wyrażone językiem medycznej patologii. Stąd też, co podkreśla J. P.
Sartre, choroba odczuwana przez pacjenta przybiera modelową postać rzeczywistości,
której wystąpienie jest „kwestią bakterii czy tkankowych zmian
patologicznych”.
Należy
podkreślić, że J. P. Sartre, którego poglądy stanowią dla S. K. Toombs
inspirację, uważał, że podstawowym poziomem konstytuowania się znaczenia
pojęcia choroby jest poziom przedrefleksyjny ludzkiego doświadczenia. To właśnie
pacjent poszukuje pomocy medycznej zaniepokojony swoimi odczuciami (na przykład
bólem), lub niemożliwością funkcjonowania na dotychczasowym poziomie, z
dotychczasową sprawnością, i to właśnie odczucia pacjenta stanowią
„macierz” lekarskich działań (Sartre, 2007, s. 421-428).
Mogą
również występować sytuacje, gdy pacjent ani nie oczekuje pomocy, ani nawet
nie uświadamia sobie występowania pewnych nieprawidłowości, zaburzeń. Przykładem,
jaki wymienia Toombs jest kaszel palacza. Pacjent, który pali papierosy w dużych
ilościach, często akceptuje, a nawet wypiera ze świadomości pojawiające się
w wyniku tego dodatkowe, chociaż być może niezbyt uciążliwe dolegliwości.
Dlatego też na pytanie lekarza, słyszącego jak pacjent kaszle, o czas trwania
tej dolegliwości, pacjent często odpowiada negatywnie: „Przecież ja wcale
nie kaszlę”. W tych przypadkach, bowiem dolegliwość najczęściej nie
wykracza poza poziom przedrefleksyjny lub jest wypierana z poziomu refleksyjnego
(Toombs, 2003, s. 33).
Tristam
H. Engelhardt podkreśla, że, aby odczucia człowieka były przez niego samego
kategoryzowane na poziomie refleksyjnym muszą być przedrefleksyjnie odczuwane
jako dysfunkcjonalne lub związane z bólem niebędącym częścią właściwego
funkcjonowania jego egzystencji (Engelhardt, 1976, s. 260). Z tym wiąże się również
problem przystosowywania się pacjenta do choroby: jego „przywykanie” do
pierwotnie odczuwanych dolegliwości i zmienionej sytuacji egzystencjalnej.
S.
Kay Toombs podkreśla, że fenomenologiczna analiza pojęcia choroby i wnioski z
niej płynące wyraźnie wskazują na niewystarczalność modelu biomedycznego
dominującego we współczesnej sztuce lekarskiej. Zgodnie z modelem
biomedycznym, bowiem odczucia pacjenta i jego doświadczenie choroby są
nieuchronnie przetwarzane i identyfikowane jako anatomopatologiczne,
patofizjologiczne czy mikrobiologiczne, „obiektywne” fakty. I fakty te w
modelu biomedycznym tworzą macierz choroby, są utożsamiane z chorobą,
podczas, gdy stanowią tylko obrazy choroby, są wynikiem lekarskiego „podglądania”
choroby, którą odczuwa i która dotyczy pacjenta: jego egzystencji i jego świadomości.
Podczas gdy dla pacjenta rzeczywistością fundamentalną jest jego „bolące
ciało”, dla lekarza rzeczywistością podstawową jest stan chorobowy
oznaczający stwierdzenie wystąpienia kolejnego przypadku określonej jednostki
chorobowej, która jednocześnie staje się dla lekarza „obiektem” działań
medycznych.
Poziom
„stanu chorobowego” stanowi znacznie szersze zobiektywizowanie choroby aniżeli
jest w stanie uczynić to pacjent w ramach nawet najbardziej wysublimowanego
poziomu werbalizowania choroby. W tym kontekście Toombs w teoretyczne rozważania
włącza opis osobistych doświadczeń choroby ponownie zwracając uwagę na
odmienność perspektyw w postrzeganiu choroby przez pacjenta jej doświadczającego,
a lekarza realizującego cele diagnostyki i terapii biomedycznej. Wspomina ona,
jak jakiś czas po zdiagnozowaniu u niej stwardnienia rozsianego, była
hospitalizowana z powodu poważnego osłabienia siły mięśniowej i bólów mięśni,
mając bardzo duże trudności ze sprawnym poruszaniem się po schodach czy
pokonywaniem pieszo nawet niedużego dystansu.
Dolegliwości
bólowe, w przekonaniu lekarza prowadzącego, były objawem na tyle nietypowym
dla klinicznego obrazu stwardnienia rozsianego, że zlecono wykonanie badań
diagnostycznych łącznie z biopsją, w kierunku pierwotnej choroby mięśni.
Wstępne rozpoznanie histopatologiczne wskazywało na pierwotną miopatię.
Wyniki innych z przeprowadzonych badań nie przyczyniały się jednak do
potwierdzenia tej wstępnej diagnozy. Toombs wspomina, że właśnie te kolejne
wydarzenia wprawiły ją w krańcowe zniechęcenie, co do jej wcześniejszych
oczekiwań wobec medycyny klinicznej.
Komentując
swoje położenie zwróciła się z pewnym wyrzutem do lekarza prowadzącego, że
nie zaproponowano jej dotychczas leczenia przyczynowego, a dolegliwości bólowe
wciąż uniemożliwiają sprawne codzienne funkcjonowanie. Wtedy usłyszała od
niego odpowiedź: „Oh, coś mamy! Wiemy teraz, że coś jest nie tak.”
Toombs podkreśla, że dla niej jako pacjentki wiedzieć, że „coś jest nie
tak” oznaczało posiadanie „dotkliwej” świadomości cielesnej dysfunkcji
i dyskomfortu oraz niemożności wykonywania większości codziennych czynności.
Dla
lekarza wiedzieć, że „coś jest nie tak” oznaczało posiadać
„obiektywne” potwierdzenie istniejących nieprawidłowości w badaniu
histopatologicznym (Toombs, 2003, s. 39-40). „Stan chorobowy” stanowi wynik
poznawczej postawy naturalistycznej, której celem jest reklasyfikacja doświadczeń
pacjenta w kategoriach charakterystycznych dla medycznych nauk podstawowych. To
zjawisko jest charakterystyczne dla biomedycznego modelu współczesnej
medycyny. Stan chorobowy, jako konstrukt medyczny, jest, co dobitnie stara się
podkreślić Toombs, czymś nieco innym aniżeli pojęcie choroby istniejące w
świadomości pacjenta (Toombs, 2003, s. 41).
W
praktyce klinicznej można obserwować w relacji lekarz-pacjent istotne rozbieżności,
a nawet nieporozumienia z tego wynikające. Cierpi, bowiem pacjent, lekarz zaś
w pewnym, wypracowanym przez profesjonalną praktykę, dystansie
„interpretuje” to doświadczenie. Cierpienie będące doświadczeniem
pacjenta jako osoby, a nie tylko jako uprzedmiotowionego ciała, i przejawiające
się w subiektywnym kategoryzowaniu osobistych przeżyć człowieka jest w bezpośredniej,
bliskiej relacji ze sposobami ujmowania i werbalizowania przez pacjenta jego
choroby.
Z
drugiej zaś strony źródłem cierpienia dla pacjenta mogą być również
uwarunkowane kulturowo sposoby racjonalizowania pojęcia choroby w ogóle, czy
też konkretnych chorób w szczególności. Normy wypracowane na gruncie społecznym
i kulturowym mogą być przyczyną nieakceptacji, a nawet odrzucenia człowieka
chorego. Przeżywanie choroby przez pacjenta nie zawsze wynika tylko z „przesłanek”
cielesnych, równie istotne, a w niektórych przypadkach, nawet istotniejsze mogą
się okazać uwarunkowania psychospołeczne.
Lekarz
musi mieć, zatem świadomość, że adekwatna interwencja medyczna, i w pełni
skuteczna, co do rozpoznanego problemu somatycznego, nie zawsze musi być równoznaczna
z uwolnieniem pacjenta od cierpienia, czasem sama może być wręcz źródłem
cierpień. Toombs, jako przykłady takich właśnie „cierpieniotwórczych”
wyników skutecznej terapii medycznej podaje radykalną mastektomię wykonaną u
pacjentki chorej na raka piersi oraz radykalną prostatektomię jako sposób
leczenia pacjenta ze złośliwym nowotworem prostaty, skutkujący impotencją. W
tych przypadkach często zadowolenie lekarza z odniesionego tryumfu nad chorobą:
radykalne leczenie skutkuje pełnym wyleczeniem, nie jest podzielane przez
pacjenta, który, co może się niestety zdarzyć może nawet stwierdzić, że
wolałby nie żyć, aniżeli nie byś w pełni sprawny seksualnie.
To
rozmijanie się oceny skutków działalności leczniczej w oceanach lekarza i
pacjenta może oczywiście mieć znacznie łagodniejszy wymiar, lecz również
powodować cierpienie, w sytuacjach, gdy lekarz jest przekonany, że określony
lek, którego przyjmowanie zaleca pacjentowi posiada przy przewidywanej dużej
skuteczności, stosunkowo niewielkie i nieuciążliwe, według niego, działania
uboczne. Jednak to, co dla lekarza jest „nieuciążliwe”, na przykład zwiększona
senność po zażyciu przepisanej dawki leku, dla pacjenta, który jest
studentem w czasie sesji egzaminacyjnej lub kierowcą ciężarówki chcącym
nadal aktywnie pracować, może być całkowicie nie do zaakceptowania i nie do
pogodzenia ze sposobami realizacji ich doraźnych celów życiowych.
Toombs
sugeruje, że różnice w rozumieniu tych samych działań medycznych, czy też
nawet różnice w pojmowaniu tych samych pojęć mogą skutkować występowaniem
niezamierzonych, a czasem nawet trudnych do przewidzenia „skutków
ubocznych” w relacji lekarz-pacjent (Toombs, 2003, s. 42-44). Na różnorodność
kulturową w aspekcie rozumienia choroby nowotworowej i AIDS oraz związaną z
tym społeczną stygmatyzację zwracała uwagę również Susan Sontag (1988 s.
32, 88-89).
Toombs
podkreśla, że główną przyczyną, dla której lekarz powinien starać się
zrozumieć specyfikę ujmowania choroby przez danego pacjenta, jest możliwość
podniesienia skuteczności prowadzonej diagnostyki i terapii. To zrozumienie
powinno zmierzać do rozpoznania różnicy pomiędzy naturalną koncepcją
„choroby” ukształtowaną w świadomości pacjenta a naturalistycznym ujęciem
„stanu chorobowego” w medycynie klinicznej (Toombs, 2003, s. 46).
Już
w latach siedemdziesiatych dwudziestego wieku George L. Engel wskazywał na to,
że ignorowanie znaczeń, jakie pacjent, w subiektywnym wymiarze, przypisuje
chorobie i jej konsekwencjom może skutkować błędnymi decyzjami w zakresie
diagnostyki lub terapii medycznej. Zdając sobie sprawę że jest to istotny
problem dla praktyki medycznej G. L. Engel zaproponował nowy wzorzec postępowania
lekarskiego, konkurencyjny dla dotychczasowego paradygmatu biomedycznego.
Punktem
wyjścia dla tej nowej propozycji miała być analiza podstaw konstytuowania się
relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem. Engel jako praktykujący lekarz
wielokrotnie dostrzegał niepokój pacjenta dotyczący jego odczuć i dolegliwości
oraz doskonale rozumiał konieczność przyjęcia przez lekarza odpowiedzialności
za ocenę i ewentualne przeciwdziałanie tym obawom. Obserwacje te łączyły się
z przekonaniem Engela o psychobiologicznej jedności człowieka.
Był
więc on przekonany, że już nawet wstępna ocena lekarska musi obejmować nie
tylko problemy natury ściśle biologicznej, ale jednocześnie również, jako o
takim samym statusie istotności, problemy psychologiczne i społeczne pacjenta.
Przesłanki te stały się punktem wyjścia dla sformułowania przez George L.
Engela zasad modelu biopsychospołecznego (Engel, 1977, 129-136).
Kluczowym
elementem modelu biopsychospołecznego jest dążenie do zunifikowanego
postrzegania człowieka: bez rozgraniczania na elementy istotniejsze i mniej
istotne (jak postrzegano w tradycyjnym biomedycznym paradygmacie aspekty
psychiczne i społeczne). G. L. Engel zmierzając do unifikacji sfery
biologicznej i psychospołecznej w medycynie dostrzega podobieństwo swoich wysiłków
do wysiłków niektórych biologów dostrzegających w paradygmacie biologii
molekularnej podobne ograniczenia do problemów modelu biomedycznego w
medycynie.
Już
w latach pięćdziesiątych dwudziestego wieku Ludwig von Bertalanffy
argumentował na rzecz potrzeby reorientacji i poszerzenia perspektywy naukowej
o holistyczny punkt postrzegania rzeczywistości biologicznej (Von Bertalanffy,
1952, 1972). Ten holistyczny punkt widzenia to przede wszystkim przekonanie o
istnieniu rzeczywistości biologicznej jako hierarchicznie uorganizowanego
kontinuum, obejmującego swoim zakresem przedział od poziomu molekularnego do
biosfery włącznie, co wyraźnie podkreślał również Paul Weiss (1977).
Idee
prezentowane przez von Bertalanffy’ego oraz Weissa stanowią zatem kolejny
istotny aspekt teoretyczny wykorzystywany przez Engela do konstrukcji modelu
biopsychospołecznego. Uznaje on bowiem nie tylko biopsychospołeczną jedność
człowieka, ale również akceptuje przekonanie, że różne systemy naturalne
tworzą hierarchiczną i kontynualistycznie powiązaną całość, w zakresie od
poziomu molekularnego (nawet subatomowego) do biosfery włącznie. Każdy poziom
w hierarchii systemów naturalnych jest jednocześnie funkcjonalną całością,
możliwą do identyfikacji i funkcjonalnego oraz strukturalnego określenia.
Według
Engela zarówno komórka, organ, osoba czy rodzina charakteryzuje się poziomem
złożoności organizacji takim, który zapewnia im podtrzymanie ich właściwej
egzystencji. Każdy z systemów wypracowuje odrębne relacje i jakości, które
wymagają przyjęcia określonych kryteriów w badaniu naukowym, aby móc
uchwycić ich swoistość, wręcz unikalność. Postrzeganie zatem systemów
naturalnych niejako na jednej płaszczyźnie powiązań funkcjonalnych nie jest
tożsame z wymogiem badania tych wszystkich układów przy pomocy jednego,
jakiegoś uniwersalnego i koherentnego kompleksu metod badawczych, wręcz
przeciwnie inspirator modelu biopsychospołecznego wyraźnie podkreśla, że
musi być zachowana odrębność metodologiczna w dążeniu do zgłębiania
prawdy naukowej o różnych poziomach rzeczywistości, stwierdzając: „W żaden
sposób nie można metod i zasad, które są odpowiednie do badania i wyjaśniania
komórki jako komórki, stosować do badania osoby jako osoby czy rodziny jako
rodziny” (Engel, 2003, s. 5).
Jednocześnie
jednak wszystkie te systemy są jednoczasowo komponentami systemów wyższego rzędu.
System komórkowy stanowi element zarówno systemu tkankowego, jak i organów
oraz osoby. Osoba zaś jest komponentem rodziny oraz społeczności. Osoba
reprezentuje jednocześnie najwyższy poziom w hierarchii organizmalnej i najniższy
w hierarchii społecznej, jak podkreślał, bowiem Engel: „Nic nie istnieje w
sposób izolowany. […] ani komórka ani osoba nie mogą być w pełni określone
jako systemy dynamiczne bez dokonania charakterystyki szerszego systemu/systemów
(środowiska) którego są elementami. Jest to ukryte w używanych określeniach”
(Engel, 2003. s.6).
Zarówno,
więc w ujęciu fenomenologicznym, jak i w modelu biopsychospołecznym choroba
oznacza dla pacjenta znacznie więcej aniżeli zwykłą tylko sumę fizycznych
oznak i symptomów odczytywanych wyłącznie z ludzkiego ciała, ustalenie, których
stanowi podstawę do medycznego definiowania stanu chorobowego. S. K. Toombs
podkreśla, że choroba jest doświadczana przez pacjenta pierwotnie,
fundamentalnie jako „[…] globalne poczucie zaburzenia - zaburzenia obejmującego
naruszenie ludzkiego żyjącego ciała (z jednoczesnym zakłóceniem własnego
ja i odbierania świata) oraz zmienioną relację pomiędzy ciałem i własnym
ja (manifestującą się poprzez obiektywizację i alienację względem swojego
ciała)” (Toombs, 2003, s. 90).
Toombs
wyjaśniając i rozszerzając to definicyjne ujęcie choroby stwierdza, że pogłębiona
refleksja nad „globalnym poczuciem zaburzenia” wskazuje, że jest ono życiowym
doświadczeniem choroby w jej jakościowej bezpośredniości, doświadczeniem
związanym z typowym sposobem bycia, które uwzględnia takie cechy jak utratę
jedności, utratę pewności, utratę kontroli, utratę wolności w działaniu,
a także utratę życia rodzinnego. S. K. Toombs wyraźnie wskazuje na element
świadomości braku pełnej kontroli, panowania w pełni nad własnym ciałem,
jako na konstytutywny element świadomości choroby.
Utrata
panowania nad ciałem, która jest, według Toombs czymś naturalnym dla
zjawiska choroby jest związana również z dostrzeganiem zależności od
innych, często brakiem samodzielności i koniecznością polegania na innych.
Konieczność polegania na wiedzy i umiejętności lekarza jest jedną z
fundamentalnych przesłanek do tworzenia relacji pomiędzy pacjentem i lekarzem.
Zaufanie jest elementem fundamentalnym dla relacji lekarz – pacjent, bowiem to
właśnie ono „równoważy” niewiedzę pacjenta na temat zalecanych przez
lekarza czynności diagnostycznych i leczniczych (Toombs, 2003, s. 94-95).
Jeżeli
bowiem w najbardziej zoptymalizowanym typie relacji lekarz – pacjent, ten
ostatni uzyskuje istotny wpływ na podejmowane przez lekarza decyzje, zawsze będzie
miał świadomość asymetrii, a nawet niewspółmierności własnej wiedzy na
temat odczuwanych dolegliwości a wiedzą i doświadczeniem lekarskim. Często
asymetrię tą pacjent stara się intuicyjnie przezwyciężyć poprzez wartościowanie
różnorodnych wyobrażeń, sytuacji, sygnałów pozawerbalnych i całej sfery
komunikacyjnej, na której nabudowuje się zaufanie wobec lekarza. Toombs zauważa,
że najczęściej pacjent intuicyjnie zakłada, że lekarz zna i rozumie jego
system wartości i w podejmowaniu decyzji klinicznych uwzględnia nie tylko
kliniczne dane empiryczne, ale również oczywisty dla pacjenta jego osobisty
system wartości.
Jest
to zwykle dla pacjenta tak oczywiste, że nawet nie jest w stanie wyobrazić
sobie, że lekarz może kierować się innym systemem wartości, stąd nie
instruuje lekarza na temat tego, co on uważa za najistotniejsze w sferze
normatywnej. Lekarz zaś jednak najczęściej w praktyce klinicznej nie stara się
dociekać istnienia odmienności przekonań pacjenta względem własnego systemu
wartości, nierzadko również pytanie pacjenta o jego system wartości uważa
za niestosowne i nieuprawnione ingerowanie w sferę jego osobistych przekonań.
Dlatego też, w takich sytuacjach, decyzje, które są podejmowane przez
lekarza, ewentualnie proponowane pacjentowi do zaakceptowania abstrahują od
systemu wartości, który przyjmuje pacjent. Zjawisko takie stwarza niebezpieczeństwo
działania lekarskiego nie zawsze w zgodzie z jak najlepiej pojmowanym interesem
pacjenta (Toombs, 2003, s. 96).
Choroba
(illness), jak stwierdza S. K. Toombs, jest stanem dysharmonii („disharmony”),
nierównowagi („disequilibrium”), niezdolności („dis-ability”) oraz
niewygody („dis-ease”) [2], który uwzględnia „utratę świata
rodzinnego”. Analizy fenomenologiczne ujawniają, bowiem, że choroba stanowi
zmieniony stan egzystencji, istotnie zmieniony w swoim „byciu w świecie”,
który może być ograniczony w czasie lub trwać już do końca życia człowieka
(jak chociażby w wielu nieuleczalnych chorobach przewlekłych). W tym
zmienionym stanie egzystencji chory człowiek jest zwykle niezdolny do
kontynuowania normalnej życiowej aktywności, wykonywania pracy, oddawaniu się
rozrywkom, itp. Toombs wskazuje na wynikającą stąd pewnego rodzaju „izolację”
pacjenta od społeczności, w której dotąd pracował, uczył się, dążył do
osiągnięcia celów życiowych, a nawet od własnej rodziny, ponieważ jej członkowie
dalej pozostają w zasadniczym nurcie aktywności życiowej.
Egzystencjalna
samotność jest z konieczności elementem choroby, zwłaszcza tej, która w
poważnym stopniu dotyka pacjenta. Toombs podkreśla również, co jest
niezmiernie istotne, że zmieniony stan egzystencji nie oznacza tylko naruszenia
codziennej aktywności życiowej czy mniejszego zaangażowania w realizację
określonych celów, ale również oznacza on istotne zmiany w zakresie
zwyczajnego doświadczania rzeczywistości: zmienionego doświadczania czasu i
przestrzeni.
Choroba
„okraja” codzienne doświadczenie człowieka poprzez ból, cierpienie,
niesprawność oraz poprzez niejasność lub wręcz nawet brak perspektyw.
Zaburzenie zdolności cielesnych i ich ograniczenie prowadzi nieuchronnie do
ograniczenia przestrzeni, w jakiej funkcjonuje pacjent. Choroba „okraja”
przestrzeń życiową człowieka, ograniczając ją często do łóżka, domu,
czy szpitala i to skutkuje wspomnianym ograniczeniem w doświadczaniu
rzeczywistości, chociaż nie tylko w ten właśnie sposób. W chorobie, bowiem
również wrażenia zmysłowe są zwykle powiązane z innymi znaczeniami,
sensami, wartościami aniżeli w stanie zdrowia i to również powoduje
przeorganizowanie przestrzeni życiowej człowieka (Toombs, 2003, s. 96-97).
Odnosząc
się do przytoczonych rozważań na temat zdrowia i choroby można podjąć próbę
oryginalnej konceptualizacji ogólnego pojęcia choroby. Ludzką egzystencję można,
w sensie metaforycznym, przyrównać do paleniska, w którym płonie ogień o, w
sposób naturalny, ograniczonym czasie spalania, czyli czasie zamierania życia
w aspekcie biologicznym. Jednak wypalanie się paleniska nie jest fenomenem
jedynym, a tym bardziej izolowanym. Wypalanie „paliwa” biologicznego jest
związane z uzyskiwaniem „energii”, która może stanowić „kapitalizację”
w innych nieujmowanych przez biologię aspektach ludzkiej egzystencji.
Wskazać
tu należy przede wszystkim na powszechnie dyskutowany problem znaczenia
cierpienia w życiu człowieka. Być może fenomen cierpienia jest związany z
możliwością „przetworzenia” doświadczenia cielesności na aspekty
psychiczne i duchowe. Warto w tym kontekście postawić pytania: Czy cierpienie
posiada jakikolwiek sens? Czy z cierpieniem należy walczyć wszystkimi dostępnymi
metodami? Jestem przekonany, że na pierwsze z tych pytań należy odpowiedzieć
pozytywnie, na drugie zaś negatywnie [3]. Taka struktura udzielonych odpowiedzi
na postawione pytania jest koherentna z psychologiczną koncepcją cierpienia V.
E. Frankla, poddającego ostrej krytyce psychologię redukcjonistyczną. Jak
podkreśla bowiem Małgorzata Opoczyńska, przyznając się do inspiracji
franklowską koncepcją cierpienia, być człowiekiem – to być „homo
patiens: „To być pytanym o sens cierpienia i odpowiadać na to pytanie swą
postawą. To stać w cierpieniu przed szansą realizacji najwyższych wartości
i wartości te realizować”.
Według
M. Opoczyńskiej cierpienie posiada charakter egzystencjalny, czyli jest na stałe
związane z egzystencją człowieka (Opoczyńska, 2002, 52-53). Spostrzeżenie o
koniecznym związku życia człowieka i doświadczenia cierpienia jest niezwykle
istotne. Człowiek ‘zanurzony” w codzienności często nieuświadamia sobie,
że doznaje cierpień, zwłaszcza, jeżeli nie przekraczają one pewnego społecznie
i edukacyjnie wypracowanego zakresu tolerancji (np. wysiłek związany z
wykonywaniem codziennych czynności, napięcie psychiczne generowane przez społecznie
akceptowane wzorce zachowania, itp.).
Można
postawić, tezę o istnieniu „ukrytego” cierpienia człowieka, które nie
ulega manifestowaniu, a nawet często nie jest analizowane świadomościowo (co
nie oznacza, że nie istnieje w relacji do sfery duchowej), a które może być
wyrażane we franklowskiej kategorii „naturalnej sytuacji życia” (Frankl
1984, s. 284). Należy jednocześnie zaznaczyć, że zakres pojęcia cierpienia
znacznie przekracza sferę bólu odczuwanego w sferze fizycznej, a nawet może
być względem tej sfery zakresowo rozłączne (np. cierpienia psychiczne). Można
tu mówić zarówno o cierpieniu warunkowanym społecznie, psychicznie a nawet
kulturowo (Brieger, 2004 i Morris, 1991).
Słabość
ludzkiej egzystencji zawarta w różnych znaczeniach greckiego „astheneo”
obejmuje, zatem, oprócz naturalnej, choć ukrytej „presji” cielesnego
przemijania, również te sytuacje, gdy człowiek odczuwa presję zjawisk i
rzeczy go otaczających, które mogą powodować przyśpieszenie, akcelerację
pierwotnie naturalnego procesu zamierania życia. Jeżeli jednak osoba ludzka
jest w stanie przeciwstawić się owej presji, przetworzyć ją na zjawiska
korzystne dla siebie (a przynajmniej niedestrukcyjne), tak, aby nie nasilały
one tendencji zamierania jego biologicznej egzystencji, nie kolidowały z jego dążeniem
do samorealizacji, zachowuje w pełni panowanie nad własną egzystencją.
Presja środowiska naturalnego i cywilizacyjnego może być rozpoznawana i
przezwyciężana w sposób w pełni uświadomiony, albo też może być
przedmiotem nieświadomej, niemalże automatycznej obrony [4].
PRZYPISY
[1]
Powyższe, fenomenologiczne intuicje korespondują z ideą zdrowia jako „milczących
narządów” według Rene Leriche’a.
[2]
Wydaje się, że posługując się terminem „dis-ease” (niewygoda, brak
swobody) Toombs w pewien sposób parafrazuje pojęcie choroby w aspekcie
zobiektywizowanym, które jest wyrażane poprzez „disease”.
[3]
Z perspektywy astheneologiczej koncepcji choroby można zaproponować określenie
cierpienia człowieka jako doświadczanie lub czynienie zła. Cierpienie zatem
jest szeroko rozumianym doświadczaniem (jako „odbiorcy” lub „nadawcy” zła).
Przy takim sposobie zdefiniowania cierpienia istnieje niebezpieczeństwo określania
cierpienia przy pomocy biegunowości aksjologicznej, i zła przy pomocy
cierpienia: czyli problem zamkniętego kręgu definiowalnosci. Dlatego niezbędne
jest jednoczesne odnoszenie kategorii cierpienia do sfery doświadczeń wewnętrznych,
pierwotnych pacjenta.
[4]
Problem relacji pomiędzy egzystencją ludzką a środowiskiem zewnętrznym w
aspekcie koncepcji astheneologicznej został przez autora wcześniej
scharakteryzowany w: J. Sak: Rozważania o ekofilozofii: od ekologii do
astheneologii, w: W. Galewicz [red.] Świadomość środowiska. Universitas,
Kraków 2006, s. 189-195.
BIBLIOGRAFIA
Brieger,
G. H. (2004), Bodies and Borders. A
new cultural history of medicine. Perspectives in Biology and medicine, vol. 47,
nr 3, s. 402-421
Cassell,
E. J. (1979), The subjective in clinical judgment, w: Engelhardt H T Jr. i inni
[red.] Clinical Judgment: A Critical Appraisal, Dordrecht
Engel,
G. L. (1977), The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine.
Science 196: 129-136, przedruk, w: Frankel R. M., Quill T. E., McDaniel S. H.
[red.] (2003), The Biopsychosocial Approach: Past, Present, Future, Rochester
Engel,
G. L. (1980), The Clinical Application of the Biopsychosocial Model. American
Journal of Psychiatry, 5; 137:5, przedruk w: Frankel R. M., Quill T. E.,
McDaniel S. H. [red.] (2003), The Biopsychosocial Approach: Past, Present,
Future, Rochester
Engelhardt,
H. T. Jr (1976), Ideology and etiology, “The Journal of Medicine and
Philosophy” 1
Frankl,
V. E. Homo Patiens, Warszawa
Morris,
D. B. (1991), The culture of pain, Berkeley
Opoczyńska,
M. (2002), Doświadczenie choroby psychicznej a stawanie się sobą, Kraków
Rosenbaum,
E. E. (1988), A Taste of My Own Medicine: When the Doctor is the Patient, New
York, s. viii.
Sak,
J. (2005), Oblicza czasu w medycynie, „Przegląd Filozoficzny – Nowa
Seria” 14 (3), s. 119-122.
Sartre,
J-P. (2007), Byt i nicość, tłum. J. Kiełbasa, P. Mróz, R. Abramciów, R.
Ryziński, P. Małochleb, Kraków
Sontag,
S. (1988), AIDS and its metaphors, “The New York Review of Books”, 1988, 32,
89-99.
Toombs,
K. S. (2003), The Meaning of Illness. A Phenomenological Account of the
Different Perspectives of Physician and Patient, Dordrecht
Von
Bertalanffy, L. (1952), Problems of Life, New York
Von
Bertalanffy, L. (1972), General System Theory, New York
Weiss,
P. (1977), The system of nature and the nature of systems: empirical holism and
practical reductionism harmonized, w: Schaefer K. E., Hensel H., Brody R.
[red.], Toward Men-Centered Medical Science, New York