Heksis

ANDRZEJ KAPUSTA

POJĘCIE CHOROBY PSYCHICZNEJ KARLA JASPERSA A WSPÓŁCZESNE KLASYFIKACJE

Treść artykułu: Wstęp. Karla Jaspera refleksje nad chorobą. Choroba psychiczna i psychoza. Pojęcie choroby psychicznej we współczesnych klasyfikacjach. Karl Jaspers a DSM. Jaspersa choroby jako typy idealne (Krytyka Kraepelina). Schematy Jaspersa a DSM. Diagnoza fenomenologiczna i kryteriologiczna. Przypisy. Bibliografia.

Badając chorego człowieka, można odkryć w nim defekty, których u zwierząt nie jest w stanie wywołać nawet najbardziej skomplikowane doświadczenie i dzięki którym można wstecznie wnioskować o normalnym życiu.

René Leriche

Profesor filozofii może się zainteresować medycyną nie tylko po to, by lepiej poznać choroby umysłowe. Tym bardziej nie po to, by zapoznać się z jakąś dziedziną nauki. Od medycyny oczekiwaliśmy wprowadzenia w konkretne problemy ludzkie.

Georges Canguilhem

Dyskusje na temat rozumienia zaburzeń psychicznych są bezpośrednio powiązane ze sporem o naturę choroby psychicznej. Wyjaśnianie chorób wiąże się z poszukiwaniem przyczyn i mechanizmów odpowiedzialnych za ich powstanie, natomiast ich rozumienie pociąga za sobą konieczność uwzględnienia doświadczeń pacjenta, jego chorobowego postrzegania świata. Różnorodność poglądów na temat charakteru choroby umysłu wynika ze sposobu umiejscowienia norm, do których winna odwoływać się psychopatologia; czy są one zasadniczo biologiczne, czy społeczno-moralne? W ramach perspektywy biomedycznej, źródeł choroby poszukuje się w biologicznych defektach czy dysfunkcjach. Podejście społeczne wskazuje na funkcje psychiczne, które znajdują wyraz w społecznie nieakceptowanych zachowaniach.

Wiele stanowisk teoretycznych poszukuje możliwości pogodzenia ze sobą aspektu biologicznego z psychologicznym, społeczno-kulturowym lub egzystencjalnym. Jaspers, wskazujący na granice rozumienia i zasadniczą niepojmowalność psychoz, nakazuje wychodzić w diagnostyce różnicowej od świata sensów, a w przypadku ograniczeń możliwości interpretacji treści lub form przejawów psychicznych, opowiada się za poszukiwaniem biologicznych defektów procesu chorobowego znajdującego się u podstaw symptomów chorobowych. Autorzy nawiązujący do koncepcji Merleau-Ponty’ego, podobnie jak autor Psychopatologii ogólnej, również podkreślają typowo ludzki wymiar choroby. Jednakże do jej pełnego opisu niezbędne jest ukazanie cielesnego wymiaru doświadczenia.

Współczesne klasyfikacje psychiatryczne oraz naukowe analizy (biologiczne, psychologiczne) na ogół ignorują istotny wymiar chorobowego doświadczenia oraz nie postrzegają choroby jako niepowodzenia w codziennej ludzkiej aktywności. Przykładem podejścia, które docenia ludzki i doświadczeniowy aspekt choroby, jest koncepcja Fredrika Svenaeusa. Refleksje nad doświadczeniem cielesności ukazują trudność oddzielenia od siebie aspektów somatycznych i psychicznych.

Karla JasPERSA refleksje nad chorobą

Jaspers jest świadom trudności ze zdefiniowaniem pojęcia dolegliwości i choroby. Medycyna określa w sposób szczegółowy i empiryczny, czym są poszczególne rodzaje chorób, natomiast bardziej ogólne określenie, czym jest choroba, nie zależy od oceny lekarza, lecz od opinii samych pacjentów oraz języka norm danej kultury. Widać to dobrze na przykładzie chorób psychicznych. Ten sam stan psychiczny może być interpretowany jako wymagający medycznej interwencji przypadek kliniczny, albo może przywieść osobę do konfesjonału w celu pozbycia się ciężkiego poczucia winy.

Wspólnym elementem wielu chorób jest, według Jaspersa, wartościująca ocena: dolegliwość niesie ze sobą coś szkodliwego, niechcianego i gorszego. Jeśli chcemy pozbyć się pojęć wartościujących, poszukujemy empirycznych określeń choroby. Temu zadaniu jest w stanie podołać określenie przeciętności (średniej statystycznej); zdrowiu ma odpowiadać to, co zgadza się z większością przypadków, natomiast choroba jest tym, co rzadkie i co odbiega od przeciętnej (Jaspers, 1963, s. 781; 1996, s. 653).

Choroby somatyczne wydają się być definiowane w sposób w miarę prosty; pragnie się długiego życia, zdolności do prokreacji, fizycznej sprawności, siły, braku przemęczenia, minimalizacji i unikania bólu. Powyższe stany, jako oczywiste, łatwo są ignorowane, chociaż będąc pożądanymi przez każdego, nadają pojęciu choroby somatycznej znaczną stabilnośći oczywistość. Pojęcie średniej statystycznej napotyka jednak na teoretyczne problemy: większość ludzi w krajach rozwijających się ma w zębach próchnicę, ale mówi się o niej jako o chorobie.

Istnieją także odstępstwa od średniej w postaci ogromnej siły fizycznej i długości życia. Aby lepiej uchwycić pojęcie choroby, należy, według Jaspersa, odnosić je do pojęć idealnych. Pojęcie zdrowia odnosi się do standardów wartościujących. Nie możemy ich uchwycić poprzez badanie anatomiczne lub histologiczne, ale poprzez coraz lepszą wiedzę na temat naszych organów, ich funkcji i wzajemnych powiązań.

Wartościujące pojęcie zdrowia i choroby może wchodzić w konflikt z empirycznymii medycznymi koncepcjami. Obiektywnym danym somatycznym może towarzyszyć brak świadomości choroby (np. w początkowym stadium raka wątroby); wówczas jedynie lekarz może zwiększyć wgląd pacjenta. Możemy mieć także przypadki poczucia choroby bez żadnych obiektywnych jej wskazań (np. hipochondria).

Jaspers podkreśla, że dyskusje na temat pojęcia choroby w medycynie somatycznej spotykają się ze względnie małym zainteresowaniem, oprócz tych, których fascynuje kwestia zasad i podstawowych pojęć medycznych. W psychiatrii problematyka ta niesie ze sobą teoretyczne i praktyczne konsekwencje. Istnieje tam konieczność odwoływania się do standardów odmiennych niż biologiczne, czyli utrzymania życia jednostki i gatunku oraz braku bólu, w takich sytuacjach należy określić społeczne przystosowanie, zdolności do bycia szczęśliwym i zadowolonym z życia, spójność osobowości, harmonię cech charakteru itp. Z powodu różnorodności i złożoności norm psychicznych bardzo trudno uchwycić jakieś całościowe pojęcie „chorej osoby”.

Karl Jaspers podkreśla, że wszelkie próby definiowania choroby psychicznej muszą uwzględnić postawę pacjenta wobec własnej choroby, poczucie bycia chorym. Świadomość choroby (albo tej świadomości brak) stanowi integralną część samej choroby i nie można traktować jej jako czegoś dodatkowego, co łatwo technicznie poddać korekcie (Jaspers, 1963,s. 788;1996, s. 658).

Z perspektywy obserwatora w zetknięciu z chorobą pojawia się coś, co nie może być zrozumiałe. Może być ono efektem zaburzenia sensownych powiązań przez patologiczne mechanizmy i jawić się jako radykalne zerwanie możliwości komunikacji i pojawienie się niezrozumiałych motywów. Diagnostyka różnicowa polega na odczytaniu odmiennych rodzajów „niezrozumiałego” (Jaspers 1963, s. 789; 1996, s. 659). Jaspers powiada, że profesjonalny psychiatra jest w stanie ocenić ciężkość objawów. Czasami pozornie łagodne symptomy wskazują na ciężki i destrukcyjny proces chorobowy, natomiast gwałtownei bogate fenomeny mogą być symptomem stosunkowo łagodnej histerii.

Choroba psychiczna i psychoza

W niniejszym rozdziale w centrum zainteresowania znalazło się pojęcie choroby psychicznej. Jednakże w literaturze pojawia się także szeroko rozumiane określenie „psychoza”. Jest ona na ogół przeciwstawiana łagodnym dolegliwościom umysłu, takim jak nerwice i zaburzenia osobowości. Psychoza [1]stanowi w psychiatrii przykład wzorcowego pojęcia, którego zrozumienie lub wyjaśnienie jest szczególnym wyzwaniem i jednocześnie kluczem do odpowiedzi na pytanie, czym właściwie jest obłęd.

Pojęcie „psychoza” (podobnie jak określenia schizofrenii czy depresji) ma swoją złożoną historię, a dzisiejsze jego użycie jest w znacznym stopniu efektem dynamiki dziewiętnastowiecznej medycyny i psychologii (zob. Berrios 1996). Pojęcie to powstało w wyniku nałożenia się na siebie (konwergencji) wielu innych pojęć i zjawisk, szczególnie: obłędu, alienacji i demencji (Shorter 2005). Na pojmowanie obłędu miała wpływ psychologia władz umysłu (z podziałem na myśli, emocje i wolę). Sam obłęd miał charakter obłędu emocjonalnego (z urojeniami i halucynacjami) oraz obłędu moralnego, który łączył się ze zdezorganizowanym zachowaniem oraz brakiem wglądu pacjenta we własne symptomy.

Analiza pojęcia psychozy (zob. Heinimaa, 2000) wiąże się z praktycznym problemem jej identyfikacji, a przede wszystkim odróżnienia od pozostałych, niepsychotycznych zaburzeń [2] oraz z trudnością ustalenia kryteriów tego pojęcia. Znajduje to odzwierciedlenie we współczesnych klasyfikacjach DSM w przypadku „dziwacznych urojeń” czy „zdezorganizowanej mowy”. Rozumienie choroby odnosi się przede wszystkim do osób, czyli psychoza dotyczy ostatecznie zaburzenia całej osobowości, mówiąc inaczej – deformacji ludzkiej egzystencji, a nie tylko jednej funkcji czy części ciała. Jak zauważył już Bleuler, schizofrenia to nie tyle chora osobowość spowodowana zmianą pojedynczej funkcji. Przeciwnie, dostrzegamy zmianę pojedynczej funkcji, ponieważ chora jest cała osobowość (Heinimaa, 2000).

Pojęcie choroby psychicznej we współczesnych klasyfikacjach

Pojęcie choroby psychicznej stanowi centralny punkt rozważań dotyczących statusu współczesnej psychiatrii. Istnieje szereg trudności i ograniczeń sformułowania definicji choroby psychicznej. Nawiązując do współczesnych sporów w medycynie i psychiatrii warto podkreślić, że w znacznym stopniu psychopatologia i jej centralne pojęcie – „choroba psychiczna” – stanowią część ludzkiego świata i trudno oddzielić od siebie aspekty biologiczne od społeczno-kulturowych [3].

Trudności sformułowania klarownej definicji choroby, wynikające z konieczności połączenia ze sobą podejścia obiektywizującego z doświadczeniem choroby, możemy również odnaleźć we współczesnych klasyfikacjach psychiatrycznych, gdzie definicja choroby nie jest podawana explicite. Jest raczej przywoływana w znaczeniach standardowych czy paradygmatycznych (stereotypowych). Określenia: „rozpoznawalna klinicznie”, „symptom” czy „dysfunkcja” nie są dokładnie zdefiniowane.

W dokumencie Światowej Organizacji Zdrowia „International Classification of Disease” występuje definicja „zaburzenia”, w której podkreśla się możliwość klinicznej oceny choroby przez lekarza i jednoczesną obecność subiektywnych doznań cierpienia oraz udręki. Autorzy definicji starają się także odgraniczyć pojęcie zaburzenia umysłowego od innych problemów społecznych i patologii.

„Termin „zaburzenie” jest używany w klasyfikacji, aby uniknąć jeszcze większychproblemów właściwych dla użycia takich terminów, jak: „choroba” [disease] i „bycie chorym” [illness]. „Zaburzenie” nie jest właściwym terminem, ale jest tutaj użyte, aby zasugerować klinicznie rozpoznawalny zestaw symptomów czy zachowań w większości przypadków związanych z udręką i ingerencją w funkcje osobowe. Społeczne odejście od normy [deviance] czy jedynie konflikt bez osobistej dysfunkcji nie powinny być włączane do zaburzenia umysłowego, tak jak go tutaj definiujemy” (World Health Organization, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, s. 11)

W klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego „Diagnostic and Statistical Manual of Mentol Disorders” (IVth ed. – DSM-IV) mamy wyrażone wątpliwości co do samego określenia „zaburzenie umysłowe” [4]: „Chociaż powyższy tom zatytułowany jest „Podręcznik Diagnostyczny i Statystyczny Zaburzeń Umysłu”, pojęcie zaburzenia umysłowego nieszczęśliwie implikuje rozróżnienie między zaburzeniami „umysłowymi” i „fizycznymi”, to jest redukcjonistyczny anachronizm dualizmu umysł/ciało” (American Psychiatric Association 1994, s. XXI).

Odwoływanie się do tego, co umysłowe, wydaje się w przypadku zaburzeń psychiatrycznych czymś koniecznym, albowiem znajomość struktury i funkcjonowania mózgu nie pozwala na ocenę, które zmiany w umyśle są patologiczne, a które nie. Dopiero użycie kryteriów psychologicznych i behawioralnych daje nam taką możliwość. Obecna w DSM uwaga o „anachronizmie dualizmu umysł/ciało” odnosi się raczej do klasycznego modelu biomedycznego w psychiatrii, gdzie, jak w przypadku mózgowej postaci syfilisu, psychologiczne wyjaśnienia okazywały się nieużyteczne dla postawienia diagnozy i mylące. Według Boltona (2008, s. 63), ten redukcjonistyczny, dziewiętnastowieczny model medyczny, który znalazł obrońców w samej psychiatrii, nie jest zgodny z modelem uznanym we współczesnej medycynie [5].

W DSM-IV znajdujemy podobną do ICD-10 definicję normy i patologii: „W DSM-IV każde z zaburzeń umysłu jest konceptualizowane jako klinicznie znaczący, behawioralny czy psychologiczny syndrom albo wzorzec, który pojawiasię u danej jednostki i jest powiązany z obecnością udręki (np. bolesny symptom) czy niepełnosprawności (np. uszkodzenie w jednym lub w większej ilości obszarówfunkcjonowania) albo ze znacząco zwiększonym ryzykiem zagrożenia śmiercią, bólem, niepełnosprawnością czy istotnej utraty wolności. Dodatkowo, ten syndrom czy wzorzec nie może być jedynie oczekiwaną i społecznie usankcjonowaną odpowiedzią na poszczególne wydarzenie, np. śmierć ukochanej osoby. Jakakolwiek jest źródłowa przyczyna, musi być obecnie rozważana jako manifestacja behawioralnej, psychologicznej czy biologicznej dysfunkcji dotyczącej jednostki” (American Psychiatric Association 1994, ss. XXI-XXII).

Podobnie jak w przypadku ICD-10, DSM-IV operuje pojęciami, których znaczenie nie zostało wyjaśnione. Dodatkowe wskazówki dotyczące definiowania poszczególnych symptomów znajdują się w różnych miejscach DSM-IV. W tekstach nieustannie powraca odniesienie do założonej normy. Kryteria klasyfikacji posiadają na ogół ukryty element jakościowy, mowa jest o klinicznie istotnych zmianach czy zmianie w stosunku do normalnych funkcji.

Zewnętrzne i behawioralne kryteria nie odwołują się do biologicznych markerów czy konkretnych mechanizmów poznawczych i mózgowych. Istnieje wręcz podejrzenie, że pomimo w miarę określonych kryteriów i rzetelności rozpoznawanych jednostek chorobowych, mogą się tam kryć różne przyczyny i mechanizmy. Jednakże podobieństwo symptomów niekoniecznie oznacza jedność etiologii czy patofizjologii. Opisowe kryteria współczesnych systemów klasyfikacyjnych mają być w jak najmniejszym stopniu sprawą interpretacji. Jednakże trudno mówić o ludzkich działaniach i zachowaniach poza ich interpretacją i rozumieniem, poza ich społecznym kontekstem.

Status norm wydaje się w klasyfikacjach psychiatrycznych nieco problematycznyi może pojawić się kwestia źródeł i standardów oceny tego, jakie zachowania i przekonania są dla nas punktem odniesienia. Czy bardziej musimy odnosić się do normalnej grupy ludzi opisanych za pomocą naukowych i medycznych standardów, czy też raczej do norm społeczno-organizacyjnych? Opisowe podejście pozwala traktować pewne psychologiczne funkcje i zachowania jako rodzaj faktów, które można obserwować, a więc traktować na sposób nienormatywny, albowiem zakłada się już podzielanie pewnych norm i wartości To jednak zakładana implicite teoria i praktyka tego, co normalne i patologiczne, daje przedstawicielom danej grupy lub społeczności poczucie „widzenia” tego, co zdrowe i chore, tak jak postrzega się dane percepcyjne.

Aby odróżnić zaburzenia psychiczne od społecznych dewiacji, w DSM używa się określenia „osobista lub indywidualna dysfunkcja”. Zachowania nie stanowią więc jedynie oczywistych i społecznie akceptowanych zachowań (np. obecność depresji pod wpływem utraty bliskiej osoby). Pewna niezmienność patologicznych zachowań i doświadczeń ulokowana jest w osobie przy jednoczesnej zmienności i różnorodności otoczenia.[6].

Karl Jaspers a DSM

Neokraepelinowskie podejście w psychiatrii, jak określane jest często powstanie trzeciej i czwartej wersji klasyfikacji DSM, polegało na wyróżnieniu grup chorób o odrębnym charakterze. Przeciwstawiało się, znajdującej się pod wpływem psychiatrii dynamicznej, teorii kontinuum między nerwicą i psychozą.

Entuzjazm dla takiego podejścia w znacznym stopniu wiązał się z przełomem psychofarmakologicznym, odkryciem szeregu leków, które zmniejszały dolegliwości wobec różnych rodzajów symptomów chorobowych (np. lit działał na przypadki manii, trójcykliczne antydepresanty na kliniczną depresję, fenotiazyny na schizofrenię). Terapeutyczna skuteczność wykazywała istotność rzetelnej i wiarygodnej klasyfikacji psychiatrycznej dla budowania schematów leczenia, akceptacji i dystrybucji leków oraz refundacji kosztów leczenia.

Powstanie DSM-III było skutkiem empirycznego testowania Kraepelinowskiej nozologii za pomocą metod psychometrycznych, aby wykazać jej wiarygodność i użyteczność. Włączono do oficjalnej nomenklatury operacjonalizacyjne kryteria oparte na psychopatologii opisowej, nie zaś na etiologii (psychodynamicznej, społecznej czy biologicznej). Nie wiązało się to bezpośrednio z odrzuceniem ideałów nowoczesnej naukowej medycyny (gdzie diagnoza i leczenie oparte są na przyczynowości), nastąpiło zaś ze względu na strategiczny i pragmatyczny sposób radzenia sobie z trudną rzeczywistością psychiatrii, gdzie szczególnie ciężko było wykazać rzeczywistą etiologię zaburzeń.

Jaspersa choroby jako typy idealne (krytyka Kraepelina)

Jaspers krytykuje „jednostki chorobowe” jako trwałe struktury odzwierciedlające rzeczywiste procesy chorobowe o wspólnej etiologii, symptomach, przebiegu, leczeniu i rokowaniu. Nie odrzuca potrzeb stosowania jednostek chorobowych, ale traktuje je jako umowne i praktyczne sposoby porządkowania sklasyfikowania złożonej rzeczywistości.

Nozologię psychiatryczną Jaspers (1963, s. 604; 1996, s. 506) porównuje do botaniki; deskrypcja klinicznych obserwacji osób z problemami psychicznymi jest niczym opis charakterystycznych cech rośliny. Szersze pytanie: „Czym jest choroba?” jest pytaniem trudniejszym i przypomina w botanice pytanie: „Czym jest roślina?” O wiele łatwiej jest opisać konkretną roślinę niż opisać naturę bycia rośliną. Autor „Psychopatologii ogólnej” twierdzi, że określona nozologia nigdy nie może być definitywnie i absolutnie wartościowa, ale nie sądzi, że jest nieużyteczna.

Jaspers postrzega choroby jako „typy idealne” (w ujęciu Maxa Webera). Zastosowanie terminu „typ idealny” jest widoczne w jego klasyfikacji osobowości, gdzie typy osobowości są efektem podkreślenia i uwydatnienia pewnej zrozumiałej własności (lub grupy własności) jednostki, jej w miarę trwałych i stabilnych sposobów realizacji, ekspresji oraz ogólnego zachowania. Odniesienie takiej grupy własności do osoby, jako całości ma pozwolić na sensowne powiązanie między jej doświadczeniami a zachowaniem.

Typy idealne nie mówią o samej rzeczywistości, ale podkreślają te jej aspekty, które w innym przypadku zaginęłyby w gąszczu różnorodnych szczegółów. „Idealny” nie znaczy więc „najlepszy, lepszy niż konkretna rzeczywistość”. Mamy do czynienia z abstrakcją, konstruktem stworzonym na bazie konkretnej rzeczywistości. Diagnoza nie może być w związku z tym definitywna i kompletna, ale sformułowana ze względów praktycznych i dla działań naukowych. W odróżnieniu od rośliny w herbarium, klasyfikacja chorób jest zawsze niepewna i czasowa; możliwe są różne schematy, w zależności od tego, jak różni badacze skonstruują schematy i hipotezy badawcze.

W tym miejscu Jaspers odchodzi od empatycznego rozumienia zaburzeń. Warunkiem sensowności działań nie jest subiektywne poczucie oczywistości rozumienia czyichś stanów psychicznych. Warunkiem sensowności działań jest zbiór reguł i praktyk uznawanych w danej kulturze. Pewien typ zachowań, który wydaje się nam intuicyjnie bardziej oczywisty, może okazać się nietrafny. Przykładem, jaki podaje Jaspers, jest zależność między jesienną porą roku a ilością popełnianych samobójstw. To, że łatwo nam jest powiązać deszczową,

wietrzną pogodę z nastrojem melancholijnym, nie musi pociągać za sobą rzeczywistej zależności.

Schematy Jaspersa a DSM.

Nassir Ghaemi (2009) podkreśla podobieństwo między schematem klasyfikacji Jaspersa a klasyfikacją DSM (oraz ICD-9). Niemiecki psychiatra i filozof zgadza się na utrzymywanie schematów diagnostyki choroby z powodów istotnych także dla współczesnych klasyfikacji. Schematy służą badaniu możliwości i osiągnięć, jakie dają jednostki chorobowe w określeniu stanu naszej aktualnej wiedzy na ich temat. Prześledzenie poszczególnych diagnoz pozwala na lepszą ocenę szerszego pojęcia choroby. Schematy klasyfikacyjne pozwalają również uporządkować i opanować dostępny materiał badawczy, umożliwiają przeprowadzenie statystycznych badań w odniesieniu do konkretnych przypadków i zwiększenie wiarygodności diagnozy.

Idealny schemat diagnozy ma, według Jaspersa (1963, s. 605; 1996, s. 507), następujące cechy:

1. klasyfikowany przypadek zajmuje tylko jedno, miejsce w schemacie;

2. różni badacze dokonują klasyfikacji tego samego przypadku w ten sam sposób;

3.mamy do czynienia z prowizorycznym charakterem schematów, które przeciwstawiają się pojęciu naturalnej jednostki chorobowej i w tym samym czasie uwzględniają możliwości przyjęcia różnych punktów widzenia symptomów (psychologicznych, anatomicznych, ze względu na przebieg lub rokowanie)[7].

Jaspers za Kraepelinem akceptuje rozróżnienie między schizofrenią a chorobą maniakalno-depresyjną, biorąc pod uwagę gorsze rokowanie w schizofrenii. Akceptacja tymczasowej nozologii wiąże się także z Jaspersowskim pluralizmem metodologicznym, z założeniem, iż aktywność naukowa nie odnosi się do wiedzy absolutnej, lecz ma bardziej praktyczne nastawienie.

DSM, grupując szereg typów idealnych, nie zawiera realnych jednostek chorobowych, ale abstrakcyjne byty. Każdy pacjent choruje w inny sposób, a diagnoza ignoruje pewne indywidualne i niepowtarzalne cechy jego choroby i doświadczenia. Współczesne klasyfikacje psychiatryczne budowane są na bazie zgody między lekarzami i badaczami na podstawie ich klinicznego doświadczenia, wyłaniając najbardziej istotne cechy sytuacji klinicznych.

Porównanie DSM do typów idealnych uświadamia prowizoryczny charakter psychiatrycznych diagnoz i konieczność przyjęcia „ontologicznej neutralności” co do natury choroby, pomimo biomedycznej postawy większości psychiatrów (co objawia się w preferencji medycznych środków interwencji wobec terapeutycznych działań psychospołecznych). Jak powiada Nassir Ghaemi: „Jaspersa pojęcie »typu idealnego«, poprzez przypomnienie nam o abstrakcyjnej naturze naszych diagnoz i o fakcie, że niekoniecznie odpowiadają naturalnym jednostkom chorobowym, może pomóc współczesnej psychiatrii w lepszym rozumieniu konceptualnej natury naszych diagnoz [...]. Dalej, takie podejście w sposób bardziej uczciwy odnosi się do naszej etiologicznej ignorancji (tam, gdzie jest obecna) co do wielu syndromów psychiatrycznych, i w ten sposób prowadzi do ostrożniejszych konkluzji odnośnie farmakologicznych podejść do leczenia” (Ghaemi 2009, s. 6-8).

Diagnoza fenomenologiczna i kryteriologiczna

Hipotetyczny charakter diagnozy psychiatrycznej i jej odwołanie do statycznie pojmowanego pacjenta kierują uwagę wielu badaczy ku rzeczywistym wymiarom doświadczenia chorobowego. Specyfika podejścia fenomenologicznego w psychiatrii widoczna jest na przykładzie krytyki współczesnych klasyfikacji zaburzeń. Stanghellini (2004) oraz Brackeni Thomas (2005) podkreślają, że kryteriologiczne, czysto diagnostyczne podejście (oparte na jasno zdefiniowanych kryteriach, pozwalających zaklasyfikować zaburzenia do odpowiedniej jednostki chorobowej) jest efektem przyjęcia przez Jaspersa i jego kontynuatorów (Schneidera) wąskiej i statycznej koncepcji fenomenologii, która uzurpuje sobie status naukowego podejścia. Rezultatem tego jest teza o „niezrozumieniu” psychoz schizofrenicznych i koncentracja na klasyfikacji symptomów.

Alfred Kraus (1994) pokazuje, jak bardzo ograniczony charakter ma diagnoza kryteriologiczna stosowana we współczesnych naukowych klasyfikacjach psychiatrycznych. Jednocześnie przedstawia pewne ograniczenia diagnozy fenomenologicznej. O ile więc diagnoza fenomenologiczna skierowana jest na osobę, diagnoza symptomatologiczna (kryteriologiczna) nakierowana jest na chorobę. Ta pierwsza opisuje specyficzny rodzaj egzystencji, zachowania pacjenta i jego relację wobec siebie i świata. W praktyce psychiatrycznej terapeuta nie jest jedynie skoncentrowany na objawach i na obiektywnych danych, ale na całym „byciu-w-świecie” pacjenta. Nie zwraca uwagi jedynie na jego wygląd, sposób poruszania się, podawania dłoni, nie koncentruje się też jedynie na stylu życia pacjenta czy jego sposobie komunikowania się z otoczeniem. Ważna jest dla niego cała historia życia chorego, jego biografia i narracja. Diagnoza jest dla terapeuty wyznaczona przez jego doświadczenie z pacjentem oraz przez całość wcześniejszych doświadczeń z innymi pacjentami. Po przekroczeniu pewnej granicy diagnostycznej lekarz jest w stanie zaproponować hipotezę diagnostyczną co do obecności ewentualnych zaburzeń.

Coraz więcej danych diagnostycznych pozwala zaś na dokonanie subtelniejszych rozróżnień, na diagnostykę różnicową. Jeżeli diagnostyk pyta jedynie o pojedyncze symptomy, które próbuje złożyć w syndromy, to wówczas proces diagnostyczny nie ma pełnego dialektycznego wymiaru. Diagnoza kryteriologiczna (zob. Phillips 2002), która jedynie zapytuje o obecność pewnych kryteriów diagnostycznych, nie ma charakteru dialektycznego i może być osiągnięta poprzez proces obliczania i przetwarzania informacji na sposób zalgorytmizowany.

Pewne kryteria są po prostu włączane, a inne wykluczane, co ma doprowadzić proces diagnostyczny do ostatecznego efektu, jakim jest diagnoza. W przypadku diagnozy fenomenologicznej proces ma charakter otwarty. Kolejne doświadczenia z pacjentem prowadzą do nowej oceny pojedynczego symptomu. Dotychczasowa diagnoza zawsze może zostać zakwestionowana i pogłębiona w procesie reinterpretacji.

Przeciwko takiemu, fenomenologicznemu i holistycznemu, podejściu wysuwa się następujące dwa zarzuty (Kraus 1994):

1. Całość życia pacjenta nigdy nie zostaje uchwycona. Wbrew temu Kraus twierdzi, że możemy próbować zajmować postawę wobec całościowej egzystencji drugiego człowieka. Ostatecznie fenomenologiczny opis zawsze ma charakter idealizacyjny.

2. Intuicja określonej całości nie jest niczym więcej jak subiektywnym odczuciem badacza, które trudne jest do wyrażenia w jawny sposób, a tym bardziej jest niemożliwe do badania naukowymi i systematycznymi metodami. Kraus jednak uważa, że w fenomenologicznej perspektywie nie pozostajemy na poziomie subiektywnego odczucia, lecz jesteśmy w stanie uchwycić elementy rzeczywistego, intersubiektywnie komunikowalnego, procesu psychicznego.

Operacyjnie zdefiniowane kryteria dają dostęp do pacjenta w bardzo ograniczony sposób i nie dotykają istoty zjawiska. Redukcja fenomenów do symptomów powoduje w efekcie utratę specyficzności symptomów. Przykładowo, objawy depresyjne występują u dużej części pacjentów ze schizofrenią. Nawet Schneiderowskie objawy pierwszorzędowe (first rank syndromes) wydają się niespecyficzne. Obniżenie zdolności umysłowych, utrata energii oraz stłumienie afektu mogą być uważane za wyróżnione cechy schizofrenii tylko wówczas, jeśli zostaną poprzedzone słowami: „specyficzny rodzaj... (utraty energii, stłumienia afektu)” (zob. Jarosz 1990, s. 148)[8]. Nawet struktury urojeniowe lub halucynacje mogą być uznane, według Rümkego, za rzeczywiste objawy schizofrenii dopiero i w ramach specyficznie schizofrenicznego obrazu.

Kraus stara się dowieść, że fenomenologiczna diagnoza winna być zawsze użyta w powiązaniu z diagnozą symptomatyczno-kryteriologiczną. Niejasne odczucie czegoś „w sposób nieokreślony niezrozumiałego”, odczucie nieokreśloności obcego doświadczenia, winno być dookreślone przez diagnostyczne kryteria. W przypadku operacjonalno-empirycznego podejścia zestaw kryteriów, zbiór oczekiwań albo badanych zjawisk klinicznych jest z góry określony. Pacjent badany na podstawie klasyfikacji DSM spełnia określone kryteria charakterystyczne dla pewnego typu zaburzeń albo ich nie spełnia. W przypadku zaś podejścia fenomenologicznego doświadczenie pozwala nam ujrzeć obiekt w nowy sposób, zmienia jednocześnie naszą perspektywę, zmusza do redefinicji własnego doświadczenia. Nie jest to więc mechaniczny czy komputacyjny proces, który dałoby się zalgorytmizować.

Zatem w przypadku zahamowań ruchu i spowolnienia procesów myślenia w stanach depresyjnych mówimy o zaburzeniu popędu. Jednakże w fenomenologicznej perspektywie mamy do czynienia z transformacją całej przestrzeni życiowej i czasowej pacjenta, zmieniają się radykalnie relacje między pacjentem a innymi osobami. Dopiero wówczas widać, jak wiele możliwości i wymiarów zostało utraconych i jak zmieniły się całościowe relacje pacjenta ze sobą i światem.

Przypisy

[1] W medycynie psychoza może oznaczać: (1) utratę kontaktu z rzeczywistością, w postaci złudzeń, omamów oraz urojeń; (2) synonim schizofrenii (chociaż jest wielu pacjentów psychotycznych z manią, delirium czy demencją niebędących schizofrenikami); (3) jakąkolwiek poważną chorobę psychiczną, w odróżnieniu od nerwicy, mającej łagodniejszy charakter. Pojęcie zostało wprowadzone do psychiatrii przez wiedeńskiego lekarza Ernsta von Feuchtersleben w 1845 roku, w nawiązaniu do pojęcia nerwicy określonego przez Williama Cullena. Początkowo każda psychoza jako choroba duszy była również nerwicą, czyli chorobą mózgu. Wkrótce jednak oba pojęcia nabrały przeciwnego znaczenia. Pojęcie rozpowszechnił Carl Friedrich Flemming w swym wpływowym podręczniku z 1859 roku „Pathologie und Therapie der Psychosen” (Patologia i leczenie psychoz). (Zob. Shorter, 2005 oraz Grzywa, 2005).

[2] Jak podkreśla Foucault, podział na psychozy i nerwice stał się możliwy dzięki przezwyciężeniu postawy esencjalistycznej, czyli założenia o istnieniu istoty choroby wyrażającej się poprzez symptomy. Kiedy w patologii mentalnej punktem wyjścia staje się „całość psychiczna”, chorobę pojmuje się jako rozpad osobowości, rodzaj destrukcji czy dezorganizacji. Psychoza stanowi więc, w odróżnieniu od nerwicy, zaburzenie całości osobowości. Foucault poddaje jednak podział na całość psychiczną oraz całość organiczną w wątpliwość: „Wydaje się bowiem, że spójność życia psychologicznego polega na czymś innym niż spójność organizmu [...]. W psychologii nie można zatem wyodrębniać elementów w ten sposób, co na gruncie fizjologii, a rozgraniczenie patologicznego zaburzenia wymaga w patologii organicznej innych metod niż w patologii umysłowej” (Foucault 2000, ss. 20-21).

[3] Pojęcie choroby odnosi się nieuchronnie do pojęcia zdrowia psychicznego. Samo

zaś pojmowanie zdrowia może być bardzo szerokie, a nawet traktowane jako pierwotne.

Może ono być wyjaśniane jedynie opisowo i poprzez pewne charakterystyki, ale trudne

do zdefiniowania przy pomocy szerszych zakresowo pojęć. Zob. definicję zdrowia Jahody

(1958 s. 8).

[4] W języku polskim funkcjonuje pojęcie „choroba psychiczna”.

[5] W odróżnieniu do klasycznego modelu biomedycznego podejście psychologiczne (Bolton 2008) oferuje szereg wyjaśnień psychopatologii poprzez próbę zrozumienia tego, co anormalne z perspektywy zwykłego funkcjonowania psychiki i podkreślanie braku istnienia radykalnej różnicy między umysłowym porządkiem, a jego zdezorganizowaną postacią. Bolton wymienia cztery strategie obecne w dzisiejszej psychologii: (1) wykazanie, że to, co wydaje się anormalne, mieści się w granicach biologicznego funkcjonowania organizmu w sensie statystycznym; (2) podkreślanie, że to, co jest odbierane jako przejaw patologicznego zachowania, może być lepiej zrozumiałe w szerszym kontekście doświadczenia i biografii danej osoby; (3) patologiczne symptomy stanowią jedynie przejaw strategii rozwiązywania problemów, jakie napotkał na swojej drodze pacjent; (4) wzorce zachowania, wyuczonei funkcjonalne w pierwotnym środowisku, mogą się okazać niefunkcjonalne w nowym kontekście. Psychologiczne koncepcje wyjaśniania zgodne są z założoną w niniejszej pracy tezą o możliwości poszerzenia granic naszego poznania w psychopatologii, szczególnie zaś istnienia ukrytego porządku, który żeby zostać ujawnionym, domaga się pewnej strategii interpretacyjnej. Przykładami ilustrującymi konieczność przyjęcia nowego modelu medycznego, który nie wyjaśnia choroby jako braku normalnej funkcji, jest „nadciśnienie tętnicze”, traktowane jako skrajna postać normalnego rozkładu cech organizmów, czy też „gorączka”, uznawana nie tyle jako chorobowy symptom, ile jako efekt działania układu obronnego organizmu (zob. też Canguilhem, 2000).

[6] Podręczniki diagnostyczne (DSM, ICD) pełnią zasadniczo trzy funkcje: opisu symptomów, ich klasyfikacji jako syndromów oraz diagnostyki zaburzeń. Opis zjawisk psychiatrycznych w postaci symptomów dąży do jak największej obiektywności i wiarygodności. Następnie klasyfikuje się symptomy w syndromy za pomocą pewnego algorytmicznego postępowania (np. w postaci obecności symptomów koniecznych i wystarczających, jak to ma miejsce w DSM). Szczególnie ważna jest wiarygodność, która pozwala na wzajemną zgodę badaczy i klinicystów co do obecności czy braku danego symptomu. Pomimo ambicji czysto opisowego i obserwacyjnego charakteru, klasyfikacje odnoszą się do pewnych norm psychologicznego i behawioralnego funkcjonowania. Trzeci aspekt klasyfikacji związany jest z rozpoznaniem zaburzenia, czyli charakterystyką stanów mentalnych i zachowań jako chorobowych. W przypadku zaburzeń psychiatrycznych odwoływanie się do przyczyn chorób jest szczególnie utrudnione, stanowią one bowiem szereg bliżej nieokreślonych czynników (genetycznych, neurorozwojowych, okołoporo-dowych, społecznych, osobowościowych, życiowych). Wskazuje się więc raczej na symptomy oraz syndromy, które pociągają za sobą znaczne cierpienie w wymiarze społecznym i zawodowym. Występowanie symptomu lub syndromu nie musi być z góry postrzegane jako patologiczne. Dopiero kiedy symptomy, takie jak „słyszenie głosów” albo kompulsywny przymus mycia rąk, przeszkadzają w normalnym, codziennym funkcjonowaniu, traktuje się je jako chorobowe. W związku z tym możemy zastanawiać się, czy jesteśmy w stanie podać w miarę jasne kryteria odróżniające chorobę od innego rodzaju dewiacji (np. społecznych).

[7] Nozologia Jaspersa opiera się na podziale chorób psychiatrycznych na trzy grupy:

Grupa I - choroby somatyczne z zaburzeniami psychicznymi (np. guzy mózgu czy zapalenie opon mózgowych); w DSM odpowiada to osi III, która opisuje stany chorobowe mające wywoływać zaburzenia psychiczne.

Grupa II - wielkie psychozy: schizofrenia, choroba maniakalno-depresyjną, epilepsja; odpowiada to w DSM osi I - pierwotnym stanom psychotycznym (oprócz epilepsji, która została przesunięta na miejsce III).

Grupa III - zaburzenia osobowości, odpowiadające w DSM osi II.

[8] H. C. Rümke w koncepcji „Praecox-Gefühl” – „wczesnego wyczucia” – wskazywał na pewne „formalne” własności patologii, „typowo schizofreniczne” doświadczenia, które wymykają się opisowi i które raczej przenikają objawy, niż się wyłącznie do nich sprowadzają. Nie można więc opisać żadnych objawów osiowych ani drobnych albo istotnych cech (np. schizofreniczny śmiech), lecz mamy do czynienia z zaburzeniem kontaktu między chorym, a innymi ludźmi, „osłabieniem instynktu zbliżenia się”. Rümke nawiązuje do wnikliwych opisów takich psychiatrów, jak: Kraepelin, Bleuler, Stransky, Berze, Minkowskii Schneider. Ważne jest dla niego rozpoznanie schizis, ataksji wewnątrzpsychicznej, osłabienia aktywności psychicznej czy zaburzenia kontaktu witalnego. Jednakże te objawy schizofrenii uważa za niepełne. Wszystkie te symptomy przybierają postać charakterystyczną dla schizofrenii i poza nią są niespotykane. Jak powiada Rümke: „[...] doświadczenie uczy, że większość psychiatrów potrafi rozpoznać schizofrenię ze znaczną trafnością. Jeżeli jednak dochodzi do tego, aby w słowach wyrazić, z jakich powodów rozpoznano właśnie schizofrenię, to pojawiają się trudności [...]. Tego czegoś znamiennego dla schizofrenii nie możemy zwerbalizować. Świadczy to o niedostatkach psychiatrii opisowej” (cyt. za: Jarosz 1990, s. 147).

BIBLIOGRAFIA

American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition – DSM-IV, Washington

Berrios, G. E. (1996), The History of Mental Symptoms. Descriptive Psychopathology since the Ninteenth Century, Cambridge

Bolton , D. (2008), What is Mental Disorder? An Essay in Philosophy, Science and Values, Oxford

Bracken, P., Thomas, P. (2005), Postpsychiatry, Oxford

Canguilhem, (2000), Normalne i patologiczne, tłum. P. Pieniążek, Gdańsk

Foucault, M. (2000), Choroba umysłowa a psychologia, tłum. P. Mrówczyński, Warszawa

Ghaemi, N. (2009), Nosologomania. DSM & Karl Jaspers’ Critique of Kraepelin, „Philosophy, Ethics and Humanities in Medicine”, vol. 10 nr 4.

Grzywa, A. (2005), Oblicza psychozy, Lublin

Heinimaa, M. (2000), On the Grammar of Psychosis, „Medicine, Health Care and Philosophy”, nr 3, s. 39-46.

Jarosz, M. (1990),Lekarz psychiatra i jego pacjent, Warszawa

Jaspers, K. (1963), General Psychopathology, trans. J. Hoenig, M. W. Hamilton, Chicago

Jaspers, K. (1992), Filozofia egzystencji: Wybór pism, tłum. D. Lachowska, A. Wółkiewicz, Warszawa

Jaspers, K. (1996), Allgemeine Psychopathologie, Berlin-Heidelberg

Jaspers, K. (2006), Strindberg i Van Gogh, tłum. R. Reszke, Warszawa

Kraepelin, E. (1968/1904), Lectures on Clinical Psychiatry, New York

Kraus, A. (1994), Phenomenological and Criteriological Diagnosis, w: Sadler, J. S., Wiggins, O. P., Schwartz, M. A., (eds.) Philosophical Perspectives on Psychiatric Diagnostic Classification, Baltimore

Phillips,J. (2002), Managed Care’s Reconstruction of Human Existence. The Triumph of Technical Reason, „Theoretical Medicine”, vol. 23, s. 339-358.

Shorter,E. (2005), A Historical Dictionary of Psychiatry, Oxford

Stanghellini,G. (2004), Deanimated Bodies and Disembodied Spirits. Essays on the Psychopathology of Common Sense, Oxford

World Health Organization, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural

Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, Geneva [http://www.who.int/classifications/icd/en/bluebook.pdf]

[Tekst jest fragmentem książki Andrzeja Kapusty Szaleństwo i metoa. Granice rozumienia w filozofii i psychiatrii, Wyd. UMCS, Lublin 2010, s. 157-169.]